個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)格式

申請(qǐng)人：×××個(gè)人工傷賠償申請(qǐng)書(shū)怎么寫(xiě) ，性別×個(gè)人工傷賠償申請(qǐng)書(shū)怎么寫(xiě) ，××年××月×日出生個(gè)人工傷賠償申請(qǐng)書(shū)怎么寫(xiě) ，民族×個(gè)人工傷賠償申請(qǐng)書(shū)怎么寫(xiě) ，住×××市×××街個(gè)人工傷賠償申請(qǐng)書(shū)怎么寫(xiě) ，身份證號(hào)碼：×××，是××公司職工。

被申請(qǐng)人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：××× 職務(wù)：

請(qǐng)求事項(xiàng)： 請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××(時(shí)間)受傷為工傷。

事實(shí)與理由：

申請(qǐng)人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系)，在××崗位工作。在××年××月××日上班時(shí)間，在

地點(diǎn)發(fā)生××工作事故，致使申請(qǐng)人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。

據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局

附：相關(guān)證據(jù)材料

申請(qǐng)人(簽字)：××

申請(qǐng)日期：××××年××月×× 日

職工工傷待遇申請(qǐng)書(shū)應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明下列事項(xiàng)：

1、標(biāo)題為“工傷賠償申請(qǐng)書(shū)”個(gè)人工傷賠償申請(qǐng)書(shū)怎么寫(xiě) ；

2、寫(xiě)明申請(qǐng)人和被申請(qǐng)人（用人單位）的基本信息；

3、簡(jiǎn)要寫(xiě)明工傷發(fā)生的基本情況；

4、列明申請(qǐng)賠償?shù)馁M(fèi)用；

5、申請(qǐng)人親自并注明日期。

【法律依據(jù)】

《工傷保險(xiǎn)條例》第三十條第一款至第三款

職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病進(jìn)行治療個(gè)人工傷賠償申請(qǐng)書(shū)怎么寫(xiě) ，享受工傷醫(yī)療待遇。

職工治療工傷應(yīng)當(dāng)在簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)個(gè)人工傷賠償申請(qǐng)書(shū)怎么寫(xiě) ，情況緊急時(shí)可以先到就近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)急救。

治療工傷所需費(fèi)用符合工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、工傷保險(xiǎn)藥品目錄、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的，從工傷保險(xiǎn)基金支付。工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、工傷保險(xiǎn)藥品目錄、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，由國(guó)務(wù)院社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)會(huì)同國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門(mén)、食品藥品監(jiān)督管理部門(mén)等部門(mén)規(guī)定。

個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)表填寫(xiě)時(shí)候要把個(gè)人身份信息還有工傷事故的具體情況及時(shí)間都寫(xiě)清楚，用人單位的信息也要具體。

工傷認(rèn)定申請(qǐng)表具體內(nèi)容個(gè)人工傷賠償申請(qǐng)書(shū)怎么寫(xiě) ：

1、工傷職工基本信息個(gè)人工傷賠償申請(qǐng)書(shū)怎么寫(xiě) ：姓名、性別，年齡、地址、身份證號(hào)碼、聯(lián)系方式、所在單位名稱、工作崗位、參加工作時(shí)間、申請(qǐng)工傷時(shí)間、事故時(shí)間、受傷害部位、受傷經(jīng)過(guò)等。傷害部位一欄填寫(xiě)受傷的具體部位。

2、用人單位基本信息：?jiǎn)挝幻Q、地址、聯(lián)系人、聯(lián)系電話以及用人單位意見(jiàn)等。

3、勞動(dòng)保障行政部門(mén)審查資料情況和受理意見(jiàn)。

4，必須要在合同時(shí)間范圍內(nèi)并且及時(shí)申報(bào)。

5、鋼筆或簽字筆填寫(xiě)，字體工整清楚無(wú)涂改。申請(qǐng)人為用人單位或工會(huì)組織的，在名稱處加蓋公章。事業(yè)單位職工填寫(xiě)職業(yè)類別，企業(yè)職工填寫(xiě)工作崗位（或工種）類別。

6、受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述，應(yīng)寫(xiě)清事故時(shí)間、地點(diǎn)，當(dāng)時(shí)所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。

擴(kuò)展資料：

工傷認(rèn)定注意事項(xiàng)

工傷認(rèn)定技巧

一、迅速確定工傷發(fā)生單位名稱

單位沒(méi)有為員工購(gòu)買(mǎi)工傷保險(xiǎn)，用人單位承擔(dān)全部工傷賠償責(zé)任，基本上不可能主動(dòng)為員工申請(qǐng)工傷認(rèn)定，甚至百般逃避工傷賠償責(zé)任。即使購(gòu)買(mǎi)了工傷保險(xiǎn)，用人單位仍然需要承擔(dān)部分賠償責(zé)任，也存在不會(huì)積極主動(dòng)的去申請(qǐng)工傷認(rèn)定的可能性。

作為工傷員工，如果不知道用人單位的準(zhǔn)確名稱，就無(wú)法確定追索的對(duì)象。因?yàn)閷?shí)踐中不乏存在不知道自己?jiǎn)挝幻Q的職工，尤其是工程層層分包的情況。像包工頭自己招用的農(nóng)民工，很難知道自己的用人單位是誰(shuí)。因此確定用人單位、確定工傷賠償責(zé)任主體是工傷認(rèn)定最基本的條件。

二、收集、提供證明勞動(dòng)關(guān)系、工傷發(fā)生事實(shí)的證據(jù)材料

工傷認(rèn)定最基本、也是最核心的兩個(gè)條件是證明勞動(dòng)關(guān)系和證明工傷發(fā)生事實(shí)。那么是否有單位簽訂的勞動(dòng)合同或工作證、上崗證等勞動(dòng)關(guān)系證明個(gè)人工傷賠償申請(qǐng)書(shū)怎么寫(xiě) ？是否有現(xiàn)場(chǎng)目擊工傷發(fā)生的工友愿意作證。

這些證明材料，是申請(qǐng)工傷認(rèn)定必備材料。沒(méi)有這些材料，勞動(dòng)保障行政部門(mén)甚至不會(huì)受理工傷認(rèn)定申請(qǐng)。雖然工傷職工可能能夠收集到部分證明材料，但是更多情況下，工傷職工無(wú)力自己收集提供相關(guān)證明材料。

如有必要，可以由專業(yè)工傷律師調(diào)查收集證明勞動(dòng)關(guān)系和證明工傷發(fā)生事實(shí)，并通過(guò)律師尋求媒體和相關(guān)部門(mén)的幫助。

三、用人單位不申請(qǐng)工傷認(rèn)定，自己必須申請(qǐng)

不管是否參加工傷保險(xiǎn)，工傷認(rèn)定都是處理工傷非常重要的一個(gè)環(huán)節(jié)。工傷認(rèn)定首先是用人單位的義務(wù)，在用人單位不在規(guī)定期限內(nèi)申請(qǐng)工傷認(rèn)定的，工傷職工、近親屬等可以在一年內(nèi)申請(qǐng)。

由于申請(qǐng)工傷認(rèn)定有確定的期限，超過(guò)期限勞動(dòng)保障行政部門(mén)將不予受理，追索工傷保險(xiǎn)待遇也將得不到仲裁、法院的支持。

所以，不要輕信用人單位沒(méi)有虛假的或沒(méi)有誠(chéng)意的承諾，以免錯(cuò)過(guò)申請(qǐng)工傷認(rèn)定的期限。

四、調(diào)解需了解傷殘級(jí)別和計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)

協(xié)商解決多發(fā)生在單位沒(méi)有參加工傷保險(xiǎn)的情形下。由于申報(bào)工傷有可能影響單位將來(lái)的工傷保險(xiǎn)繳費(fèi)比例或受到相關(guān)部門(mén)的處罰，用人單位往往不申請(qǐng)工傷認(rèn)定和勞動(dòng)能力鑒定，就直接要求協(xié)商賠償數(shù)額，工傷職工或其親屬為了使工傷賠償早日處理完畢，也多采取迎合的態(tài)度。

但此時(shí)沒(méi)有勞動(dòng)能力鑒定的結(jié)論，傷殘級(jí)別及后期治療費(fèi)用無(wú)法確定，甚至不清楚工傷賠償?shù)挠?jì)算標(biāo)準(zhǔn)，所以，應(yīng)多咨詢醫(yī)療專家、律師等，條件允許的，最好由律師出面談判工傷賠償事宜、簽訂賠償協(xié)議。

參考資料：百度百科-工傷認(rèn)定申請(qǐng)表

單位工傷申請(qǐng)書(shū)應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明下列事項(xiàng)個(gè)人工傷賠償申請(qǐng)書(shū)怎么寫(xiě) ：

1、標(biāo)題為“工傷賠償申請(qǐng)書(shū)”個(gè)人工傷賠償申請(qǐng)書(shū)怎么寫(xiě) ；

2、寫(xiě)明申請(qǐng)人和被申請(qǐng)人（用人單位）個(gè)人工傷賠償申請(qǐng)書(shū)怎么寫(xiě) 的基本信息；

3、簡(jiǎn)要寫(xiě)明工傷發(fā)生個(gè)人工傷賠償申請(qǐng)書(shū)怎么寫(xiě) 的基本情況；

4、列明申請(qǐng)賠償?shù)馁M(fèi)用；

5、申請(qǐng)人親自并注明日期。

【法律依據(jù)】

《工傷保險(xiǎn)條例》第三十條第一款至第三款

職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病進(jìn)行治療個(gè)人工傷賠償申請(qǐng)書(shū)怎么寫(xiě) ，享受工傷醫(yī)療待遇。

職工治療工傷應(yīng)當(dāng)在簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，情況緊急時(shí)可以先到就近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)急救。

治療工傷所需費(fèi)用符合工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、工傷保險(xiǎn)藥品目錄、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的，從工傷保險(xiǎn)基金支付。工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、工傷保險(xiǎn)藥品目錄、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，由國(guó)務(wù)院社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)會(huì)同國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門(mén)、食品藥品監(jiān)督管理部門(mén)等部門(mén)規(guī)定。

對(duì)于受工傷影響個(gè)人工傷賠償申請(qǐng)書(shū)怎么寫(xiě) 的勞動(dòng)者來(lái)說(shuō)個(gè)人工傷賠償申請(qǐng)書(shū)怎么寫(xiě) ，工傷的賠償金無(wú)疑是一比非常重要的補(bǔ)償金，該補(bǔ)償金能保證工傷員工的生活狀況。那么受工傷后是需要書(shū)寫(xiě)工傷賠償?shù)纳暾?qǐng)書(shū)的，那么工傷賠償申請(qǐng)書(shū)要怎么寫(xiě)呢?讓華律網(wǎng)小編幫您科普一下。

工傷賠償申請(qǐng)書(shū)范文個(gè)人工傷賠償申請(qǐng)書(shū)怎么寫(xiě) ：

申請(qǐng)人:陳某，男/女，漢族，生于xxxx年x月xx日,住xxxx.

被申請(qǐng)人:xxxxxxx公司.

法定代表人:xxxx

委托代理人：有無(wú)都可

請(qǐng)求事項(xiàng):依法認(rèn)定申請(qǐng)人xxxxx的受傷為工傷.

事實(shí)及理由:xxx公司于xxx年xx月xx日聘請(qǐng)申請(qǐng)人陳xxxx到該公司從事xxxxx工作。陳xxx于xx年x月xx日在xxxxxx工作過(guò)程中,因xxxxx導(dǎo)致陳xxxxxxxxxxxxx，造成申請(qǐng)人陳xx受傷,經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為:xxxxxxxxxxx。

由于申請(qǐng)人在上班時(shí)間因工作原因受傷,根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定,現(xiàn)特向貴局申請(qǐng)認(rèn)定為工傷.

此致

xxxxxx勞動(dòng)和社會(huì)保障局

申請(qǐng)人:xxx

二oox年xx月xx日

工傷賠償申請(qǐng)書(shū)范文：

申請(qǐng)人：某某性別：×年齡：××歲身份證號(hào)：123456789123456789住址：某某某市某某某社區(qū)某組某某號(hào)電話：123456789被申請(qǐng)人：某某公司事實(shí)與理由申請(qǐng)人某某系某某公司的職工，在工作期間出現(xiàn)工傷?，F(xiàn)經(jīng)某某市人力資源和社會(huì)保障局工傷等級(jí)。診斷結(jié)論為：右手環(huán)指中節(jié)中部離斷、功能完全喪失，右手中指開(kāi)放傷、功能部分喪失。為玖級(jí)。遂請(qǐng)被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人如下費(fèi)用：1、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前10個(gè)月的本人工資。2、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前8個(gè)月的本人工資。3、一次性傷殘補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為玖級(jí)傷殘為9個(gè)月的本人工資。共計(jì)27個(gè)月，田莉的離崗前平均工資為1500元。共計(jì)金額為40500元整。

申請(qǐng)人:某某某年某月某日

工傷賠償申請(qǐng)書(shū)范文：

申請(qǐng)人：王**，男，1980年5月11出生，漢族，北京市朝陽(yáng)區(qū)**公司職工，住北京市**區(qū)**街道**樓**單元**號(hào)，電話：*********

被申請(qǐng)人：北京市******有限責(zé)任公司

地址：北京市朝陽(yáng)區(qū)***街道***號(hào)

法定代表人：李**

職務(wù)：董事長(zhǎng)

電話：********

郵編：1000**

申請(qǐng)事項(xiàng)和理由：

申請(qǐng)人王**訴被申請(qǐng)人*****有限責(zé)任公司工傷賠償一案，貴院于****年**月**日已審理完結(jié)，下達(dá)個(gè)人工傷賠償申請(qǐng)書(shū)怎么寫(xiě) 了[*****]*法民初字第***號(hào)民事判決書(shū)，并于****年**月**日發(fā)生了法律效力。該判決書(shū)規(guī)定，被告北京市******有限公司在本判決書(shū)生效后**日內(nèi)賠償給王**工傷期間工資，醫(yī)療費(fèi)、一次性工傷補(bǔ)助金等共計(jì)***萬(wàn)元。但是被申請(qǐng)人對(duì)貴院的上述判決拒絕履行，本應(yīng)于****年**月**日以前歸還的**萬(wàn)元，至今分文未付。致使申請(qǐng)人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的損害。根據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定，特請(qǐng)求貴院依法執(zhí)行，強(qiáng)令被申請(qǐng)人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項(xiàng)，并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息，承擔(dān)申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的費(fèi)用，以維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益。

此致

北京市**區(qū)人民法院

申請(qǐng)人：王**

****年**月**日

附件：**人民法院民事判決書(shū)1份